Метод интегральной оценки Динамики метаболических нарушений у пациентов с сахарным диабетом второго типа при терапии БАД «Нео-Инулин».

Аннотация
Представленная медицинская технология является способом терапии сахарного диабета 2 типа с расширение арсенала средств, способствующих нормализации гликемии, улучшению липидного профиля крови, восстановлению эндотелия и нормализации микроциркуляции. К числу таких средств относится препарат «Нео инулин». Медицинская технология предназначена для врачей эндокринологов, терапевтов, врачей общей семейной практики медицинских учреждений и медико-санитарных частей, а также для научных сотрудников.
Организация-разработчик: Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Восточно-Сибирский институт медико-экологических исследований» Адрес: 665826, Ангарск, 12-а микрорайон, д. 3.
Авторы медицинской технологии: Катаманова Е.В. – главный врач клиники ФГБНУ ВСИМЭИ, д.м.н., доцент; Бейгель Е.А. – заместитель главного врача по медицинской части ФГБНУ ВСИМЭИ; доцент кафедры профпатологии и гигиены ИГМАПО – филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, к.м.н.; Купцова Н.Г. – врач функциональной диагностики ФГБНУ ВСИМЭИ.
Организация, на которую выдается разрешение: Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Восточно-Сибирский институт медико-экологических исследований».
Рецензенты:
Шпагина Л.А. – д.м.н. профессор, заведующая кафедрой госпитальной терапии и медицинской реабилитации ФГБОУ ВО Новосибирский государственный медицинский университет главный врач, "Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Новосибирской области «Городская клиническая больница № 2" г. Новосибирска;

Описание Разделов медицинской технологии:
Введение.
Показания и противопоказания к использованию новой медицинской технологии.
Материально-техническое обеспечение новой медицинской технологии.
Описание медицинской технологии.
Возможные осложнения и способы их устранения.
Эффективность использования медицинской технологии.
Ожидаемый эффект от внедрения.
Список литературы.
Приложение.

Перечень сокращений и обозначений:
АГ – артериальная гипертензия
ДКВ - дигидрокверцетин
ДЭ - дисфункция эндотелия
ЗПИ - заболевания периферических артерий
ЛДФ - лазерная допплеровская флоуметрия
ЛПИ - лодыжечно–плечевой индекс систолического давления
ЛЭК – локальный этический комитет
МАУ - микроальбумин
СД – сахарный диабет
СКФ – скорость клубочковой фильтрации
HbA1c – гликированный гемоглобин

Введение
Медицинская технология «Метод интегральной оценки динамики метаболических нарушений у пациентов с сахарным диабетом второго типа при терапии БАД «Нео инулин» является новой, впервые предлагается на территории Российской Федерации.
По данным Всемирной организации здравоохранения за 2018 г., в мире зарегистрировано 425 млн больных сахарным диабетом (СД). С увеличением продолжительности жизни населения происходит и рост числа таких пациентов. Среди всех причин гипергликемии сахарный диабет (СД) 2-го типа занимает ведущие позиции. Заболеваемость именно СД 2-го типа катастрофически растет во всех без исключения странах мира и каждые 15–20 лет общее число больных СД удваивается. Повышению глюкозы сопутствуют висцеральное ожирение, артериальная гипертензия (АГ), повышение липопротеидов низкой плотности, триглицеридов и снижение липопротеидов высокой плотности. В связи с этим, определяя тактику лечения СД 2-го типа, следует учитывать сопутствующие гипергликемии нарушения или их клинические исходы. Основным осложнением СД является микроангиопатия, повреждение эндотелия избыточным содержанием гликированных белков крови [Моргунов Л.Ю. Flash мониторинг глюкозы у пациентов с сахарным диабетом: просто, удобно, необходимо // Эндокринология: новости, мнения, обучение. 2021. Т. 10, № 4. C. 69-78. DOI: https://doi.org/10.33029/2304-9529-2021-10-4-69-78; Fokkert M.J., Damman A., van Dijk P.R., Edens M.A., Abbes S., Braakman J. et al. Use of FreeStyle Libre Flash Monitor Register in the Netherlands (FLARE-NL1): patient experiences, satisfaction, and cost analysis // Int. J. Endocrinol. 2019. Vol. 2019. Article ID 4649303. DOI: https://doi.org/10.1155/2019/4649303 ].

Поэтому крайне актуальным является поиск новых медикаментозных средств, способствующих нормализации гликемии, улучшению липидного профиля крови, восстановлению эндотелия и нормализации микроциркуляции. К числу таких средств можно отнести препарат «Нео инулин», содержащий в 1 капсуле: инулин – 184 мг, дигидрокверцетин – 40 мг, липоевую кислоту – 30 мг, хром – 0,05 мг, экстракт побегов черники – 44 мг, оказывающий гипогликемическое, антиоксидантное, гепатопротекторное действие, стимулирующее действие на тканевый кровоток, стабилизирующий барьерную функцию микрососудов, снижающий проницаемость стенок капилляров и тем самым способствующий снижению застойных явлений в микроциркуляторном русле и восстановлению эндотелия [Ahmed W., Rashid S. Functional and therapeutic potential of inulin: A comprehensive review // Crit. Rev. Food. Sci Nutr. - 2019. – Vol. 59, №1. – Р. 1-13. doi: 10.1080/10408398.2017.1355775. Epub 2017 Oct 11.
2. Gao T., Jiao Y., Liu Y. at all. Protective Effects of Konjac and Inulin Extracts on Type 1 and Type 2 // J. Diabetes. Diabetes Res. - 2019. - № 7. –Р. 382-387. doi: 10.1155/2019/3872182. eCollection 2019.
3.Wan X., Guo H., Liang Y. at all. The physiological functions and pharmaceutical applications of inulin: A review // Carbohydr Polym. – 2020. - № 15. – Р.246. doi: 10.1016/j.carbpol.2020.116589. Epub 2020 Jun 11.
4.Sunil C., Xu B. Phytochemistry. An insight into the health-promoting effects of taxifolin (dihydroquercetin) // J. phytochem. - 2019. – 166 р. doi:10.1016 /j.phytochem.2019.112066. Epub 2019 Jul 17.
5. Shu Z., Yang Y., Yang L. at all. Cardioprotective effects of dihydroquercetin against ischemia reperfusion injury by inhibiting oxidative stress and endoplasmic reticulum stress-induced apoptosis via the PI3K/Akt pathway // Food Funct. – 2019. - Vol.10. - №1. – Р. 203-215. doi: 10.1039/c8fo01256c.
6.Zhang Y., Yu J., Dong X.D., Ji H.Y. Research on Characteristics, Antioxidant and Antitumor Activities of Dihydroquercetin and Its Complexes // Molecules. – 2017. - Vol.23. – Р.20. doi: 10.3390/molecules23010020].

Так, при лечении сахарного диабета, применяют комплекс лечебных мероприятий, включающий базисную медикаментозную терапию и дополнительные разнонаправленные лекарственная средства, влияющие на оксидативный стресс, эндотелиальную функцию, регенерацию, обменные процессы нервной системы и, наконец, на сам метаболизм глюкозы у пациентов с СД [Аметов А.С., Косян А.А. Роль и место нарушенного окислительновосстановительного баланса в развитии диабетической невропатии и антиоксидантные эффекты альфа-липоевой кислоты // Эндокринология: новости, мнения, обучение. 2020. Т. 9, № 2. C. 70-79. DOI: https://doi.org/10.33029/2304-9529-2020-9-2-70-79].

Введение антиоксиданта биофлавоноида дигидрокверцетина при длительной экспериментальной гипергликемии снижает уровень глюкозы крови, содержание продуктов ПОЛ и дистрофические изменения в β-инсулоцитах. На этом фоне увеличивается число клеток в островках и количество специфических β-гранул в них. Снижается уровень патологических изменений и интенсивность реакции на ШИК-позитивные вещества в соединительной ткани и в кровеносных сосудах островков поджелудочной железы [Дигидрокверцетин и его эффективность при длительной экспериментальной гипергликемии. Журнал Здоровье. Медицинская экология. Наука. 1 (44) – 2011 – С.92-95].

Большинство дополнительных лекарственных препаратов, применяемых на сегодняшний день, обладают одно направленностью действия, в связи с чем, нами был применен «Нео инулин», воздействующий на все выше указанные звенья патогенеза сахарного диабета.
Предлагаемый способ был разработан в ходе проведения клинического исследования эффективности «Нео инулина» в комплексном лечении больных с сахарным диабетом 2 типа. Всего в исследовании приняло участие 18 женщин, средний возраст 64,5±8,7 лет, средний вес – 77,8±11,4 кг и 3 мужчин, средний возраст – 54,6±12,4 лет, средняя масса тела - 114±40,2 кг. Средняя длительность сахарного диабета 11,0(7,0-12,0) лет.

Всем пациентам было проведено обследование для расчета интегрального показателя оценки динамики метаболических нарушений (до и после лечения), включающее биохимическое исследование крови, с определением определение уровней креатинина, гликированного гемоглобина, МАУ, СКФ, глюкозы. Лодыжечно–плечевой индекс систолического давления (ЛПИ) рассчитывался, как соотношение систолического артериального давления (САД), измеренного на лодыжке и плече.
Все пациенты по результатам обследования и при расчете интегрального показателя были разделены на 3 группы:
Первая – границы интервалов метаболических нарушений в пределах до 7,32 (слабо выраженные).
Вторая - границы интервалов метаболических нарушений в пределах 7,32-8,71 (умеренной степени выраженности).
Третья группа - границы интервалов метаболических нарушений более 8,71м (значительной степени выраженности).
«Нео инулин» назначался по 2 капсулы в сутки, в течение 12 недель. «Нео инулин» применялся в комплексе базисной терапии сахарного диабета.

Группу сравнения составили 21 человек. 16 женщин средний возраст 71,1±6,4 лет, средний вес – 83,7±9,3 кг и 7 мужчин, средний возраст – 59,8±11,1 лет, средняя масса тела - 98±36,4 кг. Средняя длительность сахарного диабета 13,0 (6,0-15,0) лет. Все получали базисную сахароснижающую терапию, без дополнительного включения «Нео-Инулина».

Показания к использованию медицинской технологии
Настоящий метод используется для оценки метаболических нарушений при СД и расширения возможностей терапии сахарного диабета второго типа. Разработанный метод лечения может использоваться в условиях поликлиник и стационаров в целях проведения персонифицированной терапии СД.

Показание к использованию медицинской технологии
Пациенты с СД, постоянно принимающие сахароснижающую терапию.

Противопоказания к использованию медицинской технологии:
1. Беременность и период грудного вскармливания;
2. Декомпенсация цереброваскулярных заболеваний, сердечно-сосудистых заболеваний, злокачественных опухолей, заболеваний почек, заболеваний печени, заболеваний щитовидной железы, активного туберкулеза или других инфекционных заболеваний;
3. Зависимость от наркотиков или алкоголя;
4. Прием системной стероидной терапии или иммуносупрессивной терапии;
5. Наличие сенсибилизации и гиперчувствительности к компонентам БАД.

Материально-техническое обеспечение медицинской технологии
Исследования выполнены с информированного согласия пациентов и соответствуют этическим нормам Хельсинкской декларации (2000 г.) и приказу Минздрава РФ № 266 (19.06.2003 г.)

Для проведения исследования необходимы:

1. Для взятия венозной крови необходимо нескольких одноразовых пробирок вакуумных систем Vaccuetе в количестве 11 мл для проведения исследований на содержание биохимических показателей, характеризующих состояние сосудистой стенки и генетических исследований (креатинин, гликированный гемоглобин, МАУ, СКФ, глюкоза).
2. Прибора «ЛАКК-01» – анализатора лазерного для оценки микроциркуляции крови.

Описание медицинской технологии:

Обследование пациента
Диагноз СД устанавливается на основании сочетания двух лабораторных показателей, соответствующих диагностическим критериям СД:

• глюкоза крови натощак (два анализа, выполненные в разные дни);
• глюкоза крови натощак и HbA1c;
• глюкоза крови натощак и через 2 часа после нагрузки 75 г глюкозы или
• глюкоза крови в случайном анализе при наличии классических симптомов гипергликемии или дегидратации и катаболизма.

При впервые выявленной гипергликемии на фоне критического состояния для установления диагноза необходимо оценить HbA1c: уровень HbA1c >6,5 % свидетельствует в пользу СД.
Проводилось биохимическое исследование крови, включающее определение уровней уровней креатинина, гликированного гемоглобина, МАУ, СКФ, глюкозы. Взятие венозной крови проводилось с помощью нескольких одноразовых пробирок вакуумных систем Vaccuetе в количестве 11 мл для проведения исследований на содержание биохимических показателей, характеризующих состояние сосудистой стенки и генетических исследований. При расчетах ориентировались на следующие нормативные показатели:

• МАУ – суточная норма - Менее 30 мг/сут, утренняя средняя порция мочи – менее 20 мг/л
• Глюкоза крови - 3,5–5,7 ммоль/л – норма для взрослых; У пожилых людей и при беременности глюкоза в норме — 3,3-6,5 ммоль/л.
• Гликированный гемоглобин - Рекомендованный уровень гликированного гемоглобина у людей с диабетом - менее 7%.
• СКФ по CKD-EPI у женщин оптимальными значениями считают от 70 до 130 мл/мин. Норма у мужчин — от 90 до 145 мл/мин.
• креатинин крови – Женщины: 44,0-80,0 мкмоль/л, Мужчины: 74,0—110,0 мкмоль/л;

Сроки проведения исследования: в течение периода обследования.
Возможные риски и неудобства: после взятия крови возможно развитие подкожной гематомы - кровоизлияние в мягкие ткани в месте венепункции; развитие флебита - воспаление вены в месте венепункции (признаки: боль, уплотнение, гиперемия по ходу вены); повреждение нерва в результате его укола или сдавления вследствие образования гематомы; воспалительные явления мягких тканей в месте венепункции - инфильтрат, абсцесс, некроз кожи (извлечения из Инструкции № 2.1.3.007-02 от 10 октября 2002г.).

Оценивались:
- демографические характеристики пациентов (возраст, пол, рост и масса тела);
Методы оценки микроциркуляции
Лазерная допплеровская флоуметрия (ЛДФ)– это метод определения функциональной характеристики тканевого кровотока. ЛДФ проводится с помощью приборов, предназначенных для этих целей. Мы оценивали показатели микроциркуляции при помощи прибора «ЛАКК-01» – анализатора лазерного для оценки микроциркуляции крови, изготовляемые ООО НПП «ЛАЗМА». Метод ЛДФ основывается на оптическом неинвазивном зондировании тканей лазерным излучением и анализе рассеянного и отраженного от движущихся в тканях эритроцитов излучения.
М – среднее арифметическое значение показателя микроциркуляции, регистрируемый в одинаковый временной интервал (σ)
Кv – коэффициент вариации микрокровотока
σ-средне-квадратическое отклонение колебаний перфузии, средняя модуляция кровотока.
Статистическая обработка проводилась при помощи программного пакета STATISTICA – версия 6 фирмы Stat Soft Inc. (США).
Для оценки эффективности терапии разработан интегральный показатель выраженности метаболических нарушений на основе данных клинического обследования пациентов.
Этапы расчета и оценки интегрального показателя:

1. Выбор индикаторных показателей, которыми явились уровень глюкозы крови, гликированный гемоглобин, креатинин, СКФ, Кv – коэффициент вариации микрокровотока.
2. Перевод данных показателей к нормированному- отношение результата пациента к референсным значениям.
3. С помощью формулы 2,113208*Ai+2,92*Bi+2,028571*Ci+2,9375*Di-3,5*Ei расчет интегрального показателя метаболических изменений, с последующим отнесением пациента в одну из трех групп, где

Ai – нормированный гликированный гемоглобин
Bi - нормированный показатель глюкозы крови
Ci - нормированный показатель креатинина крови
Di - нормированный показатель СКФ
Ei - нормированный показатель Кv

Клинические примеры:
Рассмотрим пациентов под кодом 1 в группе, с применением «Нео инулина» и под кодом 2 из группы сравнения. Результаты обследования по информативным признакам представлены в Таблице 1.

Таблица 1.